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(Espaço reservado aos serviços da Companhia de Seguro)

1. Descrição Pormenorizada do Acidente *

Indique a que velocidade seguia o seu veículo *

Km/h

_

2. Identificação de Outras Testemunhas

3. Em sua opinião quem foi o culpado e porque?

_

4. Foi levantado auto pelas autoridades?

Posto/Brigada/Esquadra de

Número do processo

Nome do agente

Algum dos intervenientes foi submetido ao teste anti-álcool?

Qual?

Resultado do teste

5. Dados referentes aos veículos

Segurado

Terceiro

Características

Cor

Titular do registo de propriedade

Existiam danos anteriores?Quais?

Pode circular?

Rebocava atrelado?

Oficina reparadora

Endereço e telefone

Data da peritagem

6. Outros danos materíais além dos causados aos veículos A e B

Nome e morada dos proprietários

Natureza dos danos

7. Feridos

Nome

Morada

Profissão e idade

Lesões sofridas

Primeiros socorros

Hospitalizado em

Indique se era:

8. O condutor do outro veículo, bem como o proprietário dos bens atingidos, ou qualquer dos feridos é:

do segurado ou do condutor do veículo segurado? Especifique:

9. Local e data desta participação

Local

Data

10. assinatura do segurado

de

de

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