Sinistro Acidente de Trabalho | ÍNDICO SEGUROS,SA

Apólice No.

Segurado

Morada

Indústria ou Trabalho Seguro

SINISTRADO

Nome do Sinistrado

No. do doc. Identificação

Estado Civil

Distrito

Localidade

Data de Nascimento

Número de Telefone

Nome do Pai

Nome da Mãe

Nome da Mulher

Idade

Profissão

Morada

FILHOS MENORES DE 16 ANOS

Nome

Idade

Nome

Idade

Nome

Idade

Morada

São Legitmos ou Perfilhados

Legítimos

Perfilhados

Há Ascendentes Cuja Alimentação Esteja a Cargo do Sinistrado?

Sim

Não

Os Nomes e Idades

Há Quaisquer Familiares Herdeiros, Menores de 16 Anos, Cuja Alimentação Esteja a Cargo do Sinistrado?

Sim

Não

Indique os Nomes e as Idades

PROFISSÃO E SALÁRIO

Profissão do Sinistrado

Salário que Vencia no Dia do Sinistro

O Sinistrado Recebia Normalmente Este Salário?

Sim

Não

No Caso Negativo, qual o Salário normal?

Desde Quando Ganha o Salário Actual?

Data da Admissão ao Serviço do Segurado?

ACIDENTE

Data

Distrito

Hora Local (hh:mm am/pm)

Localidade

Como Ocorreu o Sinistro?

Que Serviço Estava a Executar?

O Sinistrado Trabalha Depois do Acidente?

Sim

Não

Até Quando?

TESTEMUNHAS

Nome

Morada

Profissão

Estado Civil

Idade

Nome

Morada

Profissão

Estado civil

Idade

CONSEQUÊNCIAS E SOCORRO

Parte do Corpo Atingida

Lesões Causadas

Quem Prestou os Primeiros Socorros?

Ficou Hospitalizado?

Sim

Não

Pelas

Onde

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